ESTROGENI
Ciò che ogni donna dovrebbe sapere
Vantaggi e rischi delle terapie sostitutive e ormonali
Poco dopo i 50 anni una signora felicemente sposata che lavorava come bibliotecaria notò che le sue mestruazioni erano diventate irregolari. Talvolta, nei momenti più disparati, incominciava a sudare profusamente, dormiva poco e male e si sentiva depressa. Un giorno il marito, trovandola in lacrime, le disse: “Ci sarà pur qualcosa che possiamo fare”.
Cedendo alle sue insistenze, la donna andò dal medico il quale, dopo averle raccomandato una serie di esami, le prescrisse due pilloline. Nel giro di qualche settimana, era di nuovo se stessa. “È meraviglioso” disse. “Proprio come se qualcuno avesse abbassato la temperatura azionando il termostato”. La signora aveva sperimentato alcuni sintomi tipici della menopausa, quel periodo della vita di ogni donna in cui la produzione di ormoni femminili si riduce innescando una serie di grandi mutamenti fisici e psicologici, e aveva scelto di controbatterne gli effetti con una terapia estrogenica. Una in particolare, chiamata ERT, vale a dire terapia sostitutiva degli estrogeni, si basa esclusivamente sulla somministrazione di questi ormoni; un’altra, l’HRT, prevede la somministrazione di estrogeni associati a un derivato progestinico.
Le terapie estrogeniche vengono ormai adottate da inizio secolo, ma solo negli ultimi tempi sono state fatte significative scoperte sui rischi e sui benefici che esse comportano. Per molte donne ci sono buone notizie: la terapia ormonale non solo migliora la qualità della vita, ma può effettivamente proteggere da gravi malattie.
“Quasi tutte le donne già in menopausa dovrebbero prendere in considerazione la terapia ormonale” dice l’epidemiologa Trudy Bush delle Johns Hopkins Hospital Medical Institutions di Baltimora. “Tenendo sempre presente però che non va bene per tutte”. Talvolta può comportare seri rischi. Ecco perciò quel che ogni donna dovrebbe sapere al riguardo.
Osteoporosi – Gli estrogeni, prodotti soprattutto dalle ovaie e messi in circolazione nel sangue, influiscono su molti organi del corpo. Questi ormoni migliorano l’equilibrio del colesterolo – una delle ragioni per cui gli attacchi cardiaci nelle donne sono rari prima della menopausa – e riducono la perdita di tessuto osseo. Inoltre mantengono l’apparato riproduttivo femminile in condizioni ottimali, contribuiscono a rendere più morbidi i capelli e la pelle e svolgono un ruolo determinante sulle emozioni. Ma quando una donna si avvicina alla cinquantina – lo scarto in più o in meno è di cinque anni – le ovaie gradualmente producono sempre meno estrogeni. I primi sintomi della menopausa (cessazione del ciclo mestruale) comprendono le “vampate”, cioè l’improvvisa vasodilatazione della faccia e del collo, alternata a colpi di freddo che fanno battere i denti ; cicli mestruali irregolari o addirittura mancanti; talvolta depressione o irritabilità associate a insonnia.
Le conseguenze della diminuita produzione di estrogeni sono più serie. Una è l’osteoporosi , o fragilità ossea. All’inizio della menopausa ci sono donne che perdono tessuto osseo al ritmo anche del 3 per cento l’anno. In oltre il 50 per cento la fragilità ossea alla fine provoca fratture spontanee della colonna vertebrale o, in seguito a cadute, dei polsi o delle anche.
“Maggiormente a rischio sono le donne di corporatura minuta, con ossa piccole e carnagione chiara” afferma la dottoressa Hanna Lisbona, specialista in biologia riproduttiva presso la Case Western Reserve University School of Medicine di Cleveland.
“Una certa predisposizione esiste se ci sono stati casi nella famiglia d’origine o se la donna non ha avuto figli. Anche le fumatrici corrono rischi maggiori”. Un altro inconveniente sono le affezioni cardiovascolari.
Mancando la funzione equilibratrice degli ormoni sul colesterolo, le arterie si rivestono di placche di grasso e aumenta il rischio di attacchi cardiaci e di ictus.
La diminuzione di estrogeni può anche compromettere la vita di coppia. La donna appena entrata in menopausa può sentirsi nervosa o depressa, e con l’andare del tempo, via via che la mucosa vaginale si assottiglia e diminuisce la lubrificazione dei tessuti, i rapporti sessuali possono diventare dolorosi. L’insieme di questi fattori fisici e psicologici può spiegare come mai alcuni matrimoni si sciolgono nella mezza età. Per evitare questi problemi, i medici spesso consigliano il trattamento sostitutivo degli estrogeni in una delle due forme, ERT o HRT. Le donne che hanno subito un’isterectomia seguono l’ERT (solo estrogeni in maniera continuativa) mentre alle altre viene in genere consigliata l’HRT (estrogeni somministrati in via continuativa e progestinici o in via continuativa, oppure per 12 giorni al mese). Entrambe le terapie richiedono regolari controlli medici.
Con un metodo e un dosaggio corretti, i risultati della terapia possono essere miracolosi: le vampate di calore diminuiscono, l’irritabilità cede il posto all’ottimismo e il sesso torna a essere piacevole. L’osteoporosi viene praticamente bloccata. Poiché la perdita di massa ossea è più rapida all’inizio della menopausa, è meglio intraprendere la terapia appena possibile.
Affezioni cardiovascolari – Ma le novità più importanti dell’un riguarda affezioni cardiache e l’ictus. Alla fine del secolo scorso una ricerca condotta dalla Harvard Medical School su 48.470 donne in postmenopausa, ciascuna delle era stata seguita per dieci anni, ha dato risultati stupefacenti: per le donne che seguivano l’ERT il rischio di ammalarsi di cuore o morire per cause cardiache era dimezzato rispetto alle donne che non avevano mai fatto uso di estrogeni. Questa protezione valeva anche perle donne ad alto rischio perché malate di diabete o di ipertensione. In un altro studio si erano tenute in osservazione per sette anni e mezzo 8853 donne ospiti di un centro per pensionati in California. Tra quelle che proseguivano con l’ERT da oltre 15 anni si contava il 40 per cento in meno di decessi per ictus o malattie cardiache rispetto a quelle che non avevano mai fatto ricorso alla terapia. Altre ricerche sembrano confermare che l’ERT svolge un’azione protettiva nelle donne con arterie coronarie bloccate. Sono stati presi in esame i dati raccolti per un decennio su 2268 donne. Allo scadere dei dieci anni solo il tre per cento di quelle che avevano arterie con lume ridotto del 70 per cento a causa degli accumuli di grasso ma si curavano con l’ERT era deceduto, contro il 40 per cento dei soggetti che non si erano mai sottoposti al trattamento. A seguito delle ricerche che hanno preso in esame un lungo arco di tempo, come quella di Harvard, le odierne raccomandazioni mediche sull’opportunità di sottoporre le pazienti al trattamento ERT sono diametralmente opposte a quelle di dieci anni fa. “In passato evitavamo di prescrivere estrogeni alle donne affette da coronaropatie o a rischio di ictus” dice il dottor Wulf Utian, presidente del dipartimento di biologia riproduttiva alla Case Western e direttore di ostetricia e ginecologia degli University Hospitals di Cleveland. “Oggi, invece, i medici spesso prescrivono l’ERT proprio in questi casi e per queste ragioni”.
Rischi calcolati – Significa forse che ogni donna in menopausa dovrebbe sottoporsi a terapia ormonale? “Niente affatto” dice il dottor Utian.
“Innanzitutto, la maggior parte delle ricerche condotte finora ha preso in considerazione solo donne sane sottoposte a trattamento ERT, e quindi i risultati non sono significativi per le donne in cattiva salute o che seguono il trattamento HRT, che comprende i progestinici. Non conosceremo i veri benefici dell’ERT e dell’HRT per le affezioni cardiovascolari finché non avremo sotto gli occhi i risultati di studi rigorosamente controllati, il che potrebbe richiedere diversi anni. Secondariamente, il 30 per cento circa delle donne non necessita di terapia sostitutiva a base di estrogeni perché i sintomi dati dalla menopausa sono leggeri o inesistenti. In alcune di queste donne le ovaie si sono adattate alla menopausa producendo più androgeni (ormoni sessuali maschili), che si trasformano poi in estrogeni”.
L’ERT effettivamente aumenta i rischi di una o forse due malattie. In media, una persona che prende gli estrogeni ha un rischio sei volte maggiore di sviluppare il cancro dell’endometrio (il rivestimento mucoso della cavità uterina). Ma il cancro dell’endometrio è cosi raro che anche in questo caso si tratta di un rischio limitato. Inoltre l’aumentato rischio a carico dell’endometrio si può eliminare ricorrendo all’HRT. La somministrazione prolungata di estrogeni sembra anche aumentare il rischio di cancro della mammella. Durante i primi cinque anni di trattamento nelle donne che assumono 0,625 milligrammi di estrogeni al giorno (la dose media) non si registra alcun incremento di casi di tumore alla mammella. Dopo l5 anni, però, l’incidenza della malattia è del 30 per cento. Ciononostante, questo aumento è più che bilanciato dalla diminuzione (40 per cento in meno) delle cardiopatie. (Non si sa ancora se lo stesso valga per l’HRT.)
Ma c’è un altro fattore da prendere in considerazione nel rischio di tumore connesso con il trattamento ERT: poiché generalmente le donne in terapia ormonale sono tenute sotto stretto controllo medico, le loro probabilità di sopravvivenza potrebbero essere maggiori grazie a una diagnosi precoce. Il trattamento ERT comporta anche effetti collaterali spiacevoli quali nausea, tensione mammaria, ritenzione idrica, che a volte inducono le donne a interrompere la terapia. C’è inoltre un rischio più elevato di sviluppare calcoli biliari.
I rischi connessi all’HRT sono meno noti. Tra gli effetti collaterali ci possono essere perdite mensili, edemi, crampi addominali, ansia, irritabilità e depressione, che però si possono ridimensionare modificando i dosaggi. C’è chi teme che l’HRT possa aumentare il rischio di cancro della mammella più dell’ERT. Altri sostengono che i progestinici del trattamento HRT annullano in parte il benefico effetto degli estrogeni sul colesterolo. Potrebbero passare anni prima che i ricercatori vengano a capo di tali questioni).
Pillole? Cerotti? Per molte donne, specialmente quelle predisposte all’osteoporosi o alle cardiopatie, l’ERT o l’HRT sono la soluzione ai loro problemi. Ma allora, chi dovrebbe invece astenersene? Gli esperti sono quasi unanimi nello sconsigliare la terapia ormonale sostitutiva a chi ha già avuto tumori alla mammella, all’endometrio o al fegato, o alle donne nella cui famiglia si sono avuti casi del genere. Lo stesso vale per chi ha accusato perdite ematiche vaginali anomale, disturbi del fegato o della cistifellea, o embolie.
La terapia ormonale ha diversi modi di applicazione. La forma più comune è un confetto di estrogeni e uno di progestinici per tutto il mese o per una sola parte di esso, nel caso dell’HRT; oppure il medico può fare un’unica iniezione di ormoni ogni mese, anche se è più difficile in questo caso mettere a punto il dosaggio esatto, poiché la quantità mensile viene somministrata tutta insieme. Gli impianti tanto in voga negli anni Sessanta e Settanta del secolo scorso funzionavano male e sono stati ritirati dal mercato. Il metodo più nuovo per somministrare gli estrogeni è il cerotto, il quale contiene una dose minima di ormoni che vengono assorbiti dalla pelle. Applicato sulla parte inferiore dell’addome o sui glutei, il cerotto viene cambiato due volte la settimana.
(Alle donne che portano il cerotto e che non hanno subito interventi chirurgici all’utero di solito si prescrive anche un progestinico da assumere per bocca alcuni giorni del mese). Secondo le case produttrici del cerotto con questo sistema l’assorbimento degli ormoni è più lento che con le pillole. Non è però dimostrato che questa gradualità costituisca un vantaggio. E se da una parte il cerotto è utile per le donne con problemi di stomaco, a volte provoca lievi irritazioni alla pelle.
Quale che sia il metodo di somministrazione, i trattamenti ormonali ERT e HRT possono migliorare la qualità della vita di molte donne. “La vita non finisce con la menopausa ” afferma una vitalissima sessantenne in terapia ormonale. “In realtà, può addirittura migliorare”.
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